様式第４号

県産乾燥材・県産森林認証材使用証明書

                                                    　　　　　　第　    　　　号
                                        　　　　　　    　　　    年    月    日

  一般社団法人岡山県木材組合連合会会長　　殿

                   申請者（施工業者）  会社住所

会 社 名

                        　　　　       代 表 者                      　　　 

県産材サポーターもしくは木材アドバイザー

所　　属

　　　　　　　　　登録番号

氏　　名　　　　　　　　

                              　　　　 工事施工地住所

 　　　　年　　月　　日付け、　　　第　　号で交付予定者決定を受けた住宅に使用する県産乾燥材及び県産森林認証材の材積は、次のとおりであることを証明します。

　

                              　　　 　ｍ３	

  

	
 森林所在地　　　  　市町村

 ＦＭ認証取得者　　　　認証番号

                                 　　　ｍ３
	
    (注）１　使用材積は、様式第５号の県産乾燥材・県産森林認証材納材総材積（複数枚に亘るときは、総計）が一致すること。
　　　　 ２　助成対象とする部材の樹種・寸法・数量及び材積がわかる「木びろい表」等及び入荷した県産乾燥材・県産森林認証材の確認写真を添付すること。
　　　　 ３　材積は少数点以下４位止めとすること。