様式第１－１号（県産乾燥材を使用する新築）

                                                    　　　　　　第    　　　　号
                                                    　　　　　　　年　　月　　日

　一般社団法人岡山県木材組合連合会会長　　殿

                   申請者（施工業者）  会社住所
会 社 名

                        　　　　       代 表 者                      　　　 

                                     　担当者職氏名
                                       電話番号

おかやまの木で家づくり支援事業申込書

　おかやまの木で家づくり支援事業助成金の交付を受けたいので、おかやまの木で家づくり支援事業実施基準第６の１の規定により、関係書類を添えて次のとおり申込します。

記

  １　事業の対象となる住宅に関する事項

新築	
戸建（個人・建売）	

	
 
	現住所 

氏　名                               	

　　　　年　　月　　日頃	

　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ｍ３）	

　	
 　　            　　　(製材業者登録番号　岡製第（   ）  　号）	

乾燥材製材
業者と異な
る場合　　	
製材業者	
                     (製材業者登録番号　岡製第（   ）  　号）	
	
納材業者	

  県産材サポーターもしくは
　
	
所属
認定者名　　　　　　　　　　　認定番号

　２　添付書類
　（１）建築主との工事請負契約書の写し（建売住宅の場合を除く）
　（２）建築基準法に基づく建築確認済証または建築工事届の写し
　（３）住宅の平面図
　（４）市町村が発行する罹災証明書の写し（平成30年７月豪雨災害等被災者の場合）